重症のクローン病では術後も再燃率が高く、7割以上が4-9ヶ月の早期に残存小腸病変の再燃を来たします。クローン病の手術率は発症後5年で33.3％、10年で70.8％と高く、さらに手術後の再手術率も5年で28％と高率であることから、再燃・再発予防が重要である。診断後10年の累積生存率は 96.9%となっております。^*12

　
回腸−結腸吻合術術後の内視鏡

吻合部潰瘍	回腸小アフタ
肛門狭窄部	残存結腸

　国内・海外でも報告は少ないですが、癌性狭窄に対し形状記憶合金を材質とした「ステント」使ってバルーン拡張術に反応しない患者さんでどうしてもストーマ（人工肛門）がイヤだという患者さんに試みられているケースがあります。クローン病では良性疾患であり生命予後が長いことが症例の少ない理由の一つです。形状記憶ステントを留置した場合に、便内容物が、ステントと腸管の間に溜まり腐敗するのではないかと思います。特に国内では腸管用ステントが導入されておらず、食道用ステントが代用されています。
食道用ステントはまっすぐであることが、穿孔をおこしたり、腸管が移動したり閉塞を起こす原因となります。腸管は湾曲部が多いので、フレキシビリティが高いステントが必要である。またステントの長さも短いサイズが必要です。*6-11
またこの手技に関する保険償還でないことと材料費約30万円と高額であることも二次的要因です。
最近、生分解プラスチックを使ったステントが治験が試みられているようです。腸管穿孔の可能性も減少し、かつフレキシビリティもあり、分解されることにより、金属ステントの欠点が改善されています。次の課題は、ペーハーによる拡張力の維持および、術者によるステントの使いやすさ、保険償還だと思います。個人的には、非常に興味を持って注目しています。

 この手術は腸の切除の必要もなく、複数の狭窄にも可能です。合併症も少なく、入院期間も短く、短腸症候群になる心配がないという優れた手術方法です。手術後の再発率も長期的にみて、腸切除をした人と変わらないとされています。Oxfordのグループ*4の報告によると狭窄形成術平均50ヶ月(最長182ヶ月)追跡し再発がみられたのは3.7%と良好な成績を報告しています。しかし約1/3の例では、活動性病変が観察されなかった他の部位に高度狭窄が出現しており、この点は今後解決すべき問題です。

シートン法（セトン法）
　クローン病の肛門病変はほとんどが痔瘻(ジロウ)で慢性化し難治性です。痔瘻の一次口は、肛門潰瘍や裂肛から発生し、会陰皮膚に複数の二次口がみられます。瘻管(ロウカン)を確認し内面を十分攪拌(カクハン)してから瘻孔と肛門管、瘻孔と皮膚とを軟らかいドレーンをループ状に通して結んで留置します。

ドレーンは、瘻孔(ロウコウ)が複雑なほど、多く挿入されます。ドレナージ(廃液)を確実にし、経過観察とともに瘻管の数を減らし瘻孔の単純化を期待します。単純化すると1本ずつ抜いて様子を見ます。安定していくと数ヶ月もしくは複雑例では1年ほどでドレーンは全て抜け治癒すると言われています。その間、肛門部の違和感や膿の排出に対する不快感は我慢せざるを得ないでしょう。その際に、女性用整理用ナプキンを使用すると便利です。

しかし、この治癒と言うのも完全治癒ではなく、膿が溜まることに痛みや発熱もない状態で若干の廃液があるようです。今のところ完全治癒はないと聞いていますが、このシートン法とレミケード(抗TNF-α抗体)を併用すると閉じる可能性があります。レミケードには腸管に空いた穴を閉鎖する効果があると言われています。