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牛乳アレルギーの患者にラックビーは禁忌　  2004/12/31
 ラックビーは、消化管内で酪酸を含む揮発酸と乳酸を生成する。この酸が腸内のpHを下げることにより有害な細菌の増殖を下げる。IBD患者にも多く処方される薬の一つである。しかしながら、牛乳アレルギー患者に対しラックビーを服用するとアナフィラキシー様反応（急性過敏反応）が起こることが知られている。牛乳アレルギーは牛乳に含まれる乳糖や乳清蛋白質（上澄み）の主成分であるβラクトグロブリンあるいはカゼイン（牛乳の蛋白質の80%：固形分）に対するアレルギーと考えられている。
ラックビー以外に下痢止めとして処方されるタンナルビンも同様に服用には、過敏反応を起こさないか注意が必要である。　
これだけは知っておきたい医療禁忌　野口修　編集　長田薫　p34　羊土社

レミケードの中和抗体　　02/06/22記　　
坑TNF-α製剤（レミケード）は、マウス由来の部分(25%)とヒト(75%）のモノクロナール抗体なのだが、マウス由来部分に対する中和抗体（HACA：ハカ)が発生する。
レミケード繰り返し投与をする場合、中和抗体（HACA：ハカ）が出来ているか確認する必要があるのを知りながら、検査体制が取られていない。
繰り返し投与が必要な薬に、お粗末なサービス体制である。保険適応の投与は3回まで可能となっている。　一様、予防的にステロイドと坑ヒスタミン剤を静注を併用すると投与時反応（Infusion reaction)は緩和されるそうだ。しかし、ここで疑問が・・・果たして強制的に症状を抑えた場合、目的としている本来の薬効が出ているのだろうか？
また、急性反応以外に白血球減少の副作用報告も厚生労働省に報告されている。

関連文献

Anti-TNF agents in Crohn's disease.　
クローン病の坑TNF因子
Van Assche G, Rutgeerts P.
Expert Opin Investig Drugs 2000 Jan;9(1):103-11
Department of Internal Medicine, University Hospital Gasthuisberg　
Antitumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel disease:　a review of agents, pharmacology, clinical results, and safety.
炎症性腸疾患のための抗腫瘍壊死因子治療法：医薬品、薬理学、臨床結果と安全性の再調査。
Sandborn WJ, Hanauer SB.1: Inflamm Bowel Dis 1999 May;5(2):119-33
Inflammatory Bowel Disease Clinic, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester,
Anaphylaxis-like reaction to infliximab in a patient with Crohn's disease.　
クローン病におけるインフリキシマブのアナフィラキシー様反応
O'Connor M, Buchman A, Marshall G.
Department of Medicine, University of Texas-Houston Medical School, USA
Dig Dis Sci 2002 Jun;47(6):1323-5
Successful desensitization and therapeutic use of infliximab in adult and　pediatric Crohn's disease patients with prior anaphylactic reaction.
アナフィラキシー反応を起こしたクローン病患者の脱感作とinfliximabを用いた治療の成功
Inflamm Bowel Dis 2001 Feb;7(1):34-7
Puchner TC, Kugathasan S, Kelly KJ, Binion DG.
Influence of Immunogenicity on the Long-Term Efficacy of Infliximab in Crohn's Disease
クローン病におけるインフリキシマブの長期有効性に免疫原性が及ぼす影響
N Engl J Med 2003 Feb 13;348(7):601-8
Baert F, Noman M, Vermeire S, et al.. Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, University Hospital Gasthuisberg
抄録を訳してみました。　→誤訳、良い表現があれば教えて下さい。
メモ：　アナフィラキシーショックとは、急性アレルギー反応でショック状態になる。脱感作とはアレルギー反応を少しずつ抑えることを言います。

DEHPに関する厚生労働省医薬品安全対策課の通知　　02/11/10　記　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
脂肪乳剤に関する注意事項
静脈投与脂肪乳剤における使用上の注意の重要な改定内容（00/10/20）付けで把握しております。

ポリ塩化ビニール(PVC）製輸液カテーテルには柔軟性、透明製を高めるためにDEHP（フタル酸ジ−エチルヘキシル）が可塑剤として使用されており、PVC輸液セットを用いて脂肪乳剤を投与した場合DEHPの溶出することが報告されています。ＤＥＨＰは塩化ビニールなどのプラスチックを加工しやすくする添加剤。塩化ビニール製の手袋から食品に移る可能性があり、環境庁は人体への影響を優先的に調べる物質のひとつに挙げられています。
DEHPはマウスやラットの動物実験で生殖毒性、発ガン等の報告があり、ヒトに与える影響は未だ明確になっていません。米国では、静脈投与脂肪乳剤添付文章にはDEHPの入っていない輸液セット使用を推奨する旨が記載されています。

製造元添付文書を解釈する限り、「レミケード」は、ポリプロピレンあるいはポリオレフィン製の輸液セットもしくは、DEHPを可塑剤に含まないPVCの使用となっています。もちろんシリコンセットでも良いですが、バックを考えるととりあえずDEHPを含まないものであれば良いと思います。

しかし、日本で発売されているレミケード添付文書にはこの記載が抜けています。→非公式裏ルートで、FDAに提出した書類で、PVCの記述が了承されたそうです。しかしこのような重要な情報が、非公式の連絡というのも問題です。
Studies have indicated that reconstituted Remicade and diluted infusion solution are incompatible with plasticized PVC (polyvinylchloride) equipment or devices.
Diluted Remicade solutions should be prepared only in glass infusion bottles or polypropylene or polyolefin infusion bag and administered through polyethylene-lined administered sets.　　←製造元添付文書記載
溶解後および希釈後のレミケード溶液は可塑化されたポリ塩化ビニル（PVC)の器具、機材に接触させてはいけないことが判っている。希釈後のレミケード溶液は、ガラス製ビンあるいはポリプロピレンあるいはポリオレフィン製バッグの中でのみ調整し、ポリエチレンでコーティングされたセットを用いて投与すべきである。

※ニュース記事では　　01/1/11 記
　信州大医学部（長野県松本市）衛生学講座と加齢適応研究センターの共同グループは（那須民江講師、他）、生殖機能などに悪影響を及ぼす内分泌かく乱物質の疑いがあるとされるフタル酸ジ-エチルヘキシル（DEHP）をマウスに投与すると、孫に当たる第三世代の出生率と生存率が著しく低下するとの研究結果を明らかにされた。国内で行われた動物実験で具体的にどんな影響が出るのか示唆されたニュース記事です。
　
　実験は、体内に摂取された環境ホルモンが悪作用を起こさないよう一部遺伝子操作したマウスと遺伝子操作しなかったマウスにそれぞれ微量のDEHPを投与、同じ群で交配させて繁殖状況を比較した。
　第二世代では両群に差は出なかった。しかし第三世代では遺伝子操作したマウスが第二世代とほぼ同じ出生率だったのに対し、遺伝子操作しなかったマウスは約七割に落ち込み、出生した個体のうち約五割が二日以内に死亡したとの記事が共同通信　配信健康ニュース「010105-27」に記載されている。
Ｖｉｅｗ
塩化ビニル製の手袋から食品に移る可能性についての報道がなされた後、大病院での栄養部のインパクトおよび混乱があったというが、施設により雪印ショックの方が影響が大きかったようだ。メディカルデイバイスに関してアメリカでは既に問題になり対策品に移行しているようですが輸液メーカー、ディバイスメーカーは大きな問題と認識されていないという感想を受けました。私の情報網が限られたものであること、かつ当サイトの力無いところでもあります。また今回記載しなかったのですが、Ｗｅｂ上では経腸栄養剤バッグとフタル酸ジエチルヘキシルの湧出の関係の海外報告を訳したページもあり脂肪乳剤をずいぶん前から必要としていた人が多いのとバッグの問題は非常に気がかりです。IBDの治療、解明を複雑に考えることの出来る要素として環境ホルモンも関係あるとは思うが具体的な報告が無いので一般論でしょうと片づけていた医師も多いと思いますが、そろそろ真剣に目を向けて欲しい気もします。
ex.病気発見初期と慢性期との薬物反応応答性の差、白血球除去療法（LCAP、GCAP）の治療応答性の差があると思いますが、そういった阻害要素（ホルモン様作用することによる）といった観点から何かヒントは無いのでしょうか？

ケーススタディ
ケース1：
IVHカテーテルを入れていましたが、38度から39度の高熱が３日程続き、カテーテルを入れている部分が痛いのです。カテーテルを抜くと熱が下がりました。カテーテルを入れているところが痛いのが関係あるのでしょうか？
私自身も、何度かIVHカテーテルによる発熱を経験しています。
カテーテルに起因する敗血症と呼ばれています。中心静脈に入れるカテーテルも素材などその他特性により長期間留置出来るタイプのものとそうでないものがあります。

この敗血症とは、主に細菌による感染症が進展し重篤な全身症状が現れた状態を言います。初期症状は、高熱、過呼吸が見られ、皮膚は暖かく、血圧はやや低下し頻脈が出てきます。高熱が出た時期でカテーテルによる敗血症を疑います。原因であるカテーテルを抜けば症状が収まりますが、遅れると呼吸障害になります。ステロイドを使用していると感染しやすい状態といえます。
感染原因としては以下３つのパターンが考えられます。
1) カテーテル外表面から菌が進入。（主流）
2) カテーテル内腔より菌が進入（輸液、輸液ライン、3方活栓、接続部等）
3) 他の場所の感染創から血液を介して感染する。

1) に関してはカテーテル穿刺部位の清潔性が重要で、入浴時には感染しないように透明なフィルムドレッシングを隙間無く張るなど注意が必要です。（看護サイドの問題、在宅時は患者さんもしくは介護者は気を付ける必要があります。患者自身として気を付けることはお風呂などで濡れた場合やラインが不潔になったと自覚したら看護婦さんにラインの交換をしてもらいましょう。

2)に関しては不必要に輸液ラインを増やすことは感染の機会を増やすので気を付ける必要があります。あと輸液の混合の際に清潔操作に気を付ける。（看護サイド・在宅の IVHの方も）
3)はどうしようもないでしょう。

痛みに関しての因果関係ですが、カテーテルが血管壁にあたり痛い場合もあります。血管痛、IVH挿入時のガイドワイヤーによる気胸による痛みが多いのですが、刺入部（シニュウブ：カテーテルが皮膚に入っている部分）が痛い場合は、カテーテル感染の可能性が高いようです。（気胸というのは本当に痛いですよね。）
皮膚の刺入部の痛みは局所の処置や抗生剤で治癒することが多いですが皮下トンネル（長期留置用にはカテーテルが抜けないように作製する）に炎症が及ぶと治療に反応しません。カテーテル刺入部の痛みや浸出液、皮下トンネルの発赤、堅結、圧痛や違和感などはカテーテル敗血症の徴候となるそうです。*4

ケース2
エレンタールのみで不足する、微量元素欠乏についてどんなものがありますか？
代表的なもの　 不足すると起こる現象代表的なもの　　　
亜鉛： 口内炎、舌炎、脱毛、爪変化、下痢、嘔吐、発熱、創傷治癒遅延,etc.
銅： 貧血、白血球減少、　骨年齢低下（老化だと思うのですが？）
マンガン：　 成長障害、　毛髪赤免化、　皮膚炎
セレン：　下肢筋肉痛、心筋症
クロム： 　 耐糖能異常
モリブデン：　頻脈、多呼吸、昏睡

対策：練りゴマ、きな粉、卵黄、シソの葉、パセリ、抹茶を食事に加えて銅不足を補う方法が紹介されています。*2
亜鉛を多く含むものは、牡蠣があります。我々の病気にも非常に良いと推奨されている食品の一つです。アメリカでは化学合成された安価な亜鉛が健康食品として売られています。日本では健康食品として天然由来の成分のものしか認められていません。従いまして健康食品として販売されている亜鉛は牡蠣原料を主体としているため高価になります。低価格で実現するには麦の胚芽成分を使用すれば可能だそうです。この手法で経腸栄養剤に応用したのがライフロンPZと言う経腸栄養剤ですが保険適応ではありません。


ケース3
主治医に血液検査のセレンの値を計って頂いたところ4.6という値でした又セレンの値が低いということがどんな意味を持つのでしょうか？標準値はいくらなのですか？
血液中のセレン標準値は 9.7−16.0μg/dLのようです。成人1日栄養所要量は55−70μgです。*1

免疫機能におけるセレンは必要不可欠な微量元素でもあるそうです。ビタミンEともに組織における酸化防止の役割を果たします。セレン欠乏症の症状は、不整脈を伴う慢性の拡張心筋症と下肢筋肉痛、歩行困難を伴う筋力の低下があります。セレンの一日の摂取量は50−200ugとされていますが、中毒量（1mg/day）と差が少ないため投与安全域が狭いといえます。欠乏症に対しては、亜セレン酸、セレンメチオニンとして100ug/dayを10日間投与し、その後の血清中セレン濃度の変化に応じて追加投与するのが一般的です。　ちなみにTPNを行ったときは末梢より補給をしていないと1−2年で不足するようです。*3
確か、経口から食事をとれるならタラコや魚に多かったと思いますが・・・

ケース4
IVHカテーテルの閉塞について
ヘパリンによる脂肪乳剤の変性によるカテーテルの閉塞があるので血栓の予防にはウロキナーゼ(2,500U/ml)によるフラッシュとロックを月に１度は行います。*5
高分子ヘパリンを使用しているなら低分子ヘパリンの方が良いそうです。*6

低分子ヘパリンとは？
　従来のヘパリンに比べ作用の個人差が少なく半減期が長い。そして出血の危険性が低いとされている。統計学的に異なった研究を統合（メタアナリシス）すると低分子ヘパリンは少なくとも標準のヘパリンと同程度に有効かつ安全であることが示されました。
低分子ヘパリンの副作用はヘパリンに多い血小板減少を除いて基本的に同じです。*7

ケース5
手術後の感染に関して
　潰瘍性大腸炎では中毒性巨大結腸症例や穿孔を除き高い術後感染症合併率はあまり報告されていません。
クローン病では瘻孔（ロウコウ）、膿瘍形成、活動期では術後感染率は高い。術中汚染に関与する腸内細菌叢は潰瘍性大腸炎は健常人と差は無いが、クローン病では大腸菌、バクテロイデスの菌数が多い。また腸管外側漿膜やリンパ節に高率に細菌が見られること、また低栄養の状態のため通常問題視されていない。腸球菌による術後感染も問題となる。腸球菌によるものが、クローン病では半数を占めている。従って抗菌剤の捉え方として術後感染予防阻止というより治療薬としての捉え方が必要です。Ampicillin/sulbactamとアミノ配糖体薬の併合を行うこともある。Haresらの報告によるとクローン病の術後感染率は抗菌薬24時間投与で23%、5日間投与では13%であったという報告がありCDCガイドライン*8.では下部消化管の汚染率は10%以下に抑えるべきとあるがやはりクローン病の術後感染率が如何に多いか伺える。*9.

　実際、筆者も何度も術後感染に悩まされた。筆者はバクテロイデスが検出され、正中創を開き、溜まった膿を排出し洗浄、デブリィードマン（掻き出し）消毒後、様子を見て再手術と言われたが、近年褥瘡などに臨床応用されている、創傷被覆剤を使用した。アルギネート剤（コンブから抽出したアルギン酸）は感染創にも使用可能で、カルシウム−ナトリウムのイオン交換を行うことで治癒に向かうとされている。またアルギン酸自体粘膜の栄養源となりうる。
もともと漁師が漁場で傷を負った時にコンブを張り付けていると治る民間薬から医療用具として近年応用されたというものだそうです。
　
　時間はかかるが、どうせ再手術をしてもまた創感染の可能性も否定出来ないことから、私の希望で行った。結果は１ヶ程で見事に治癒しました。＊10-13
上皮化が進むとポリウレタンドレッシングなど状態にあった被覆剤を使用することが必要です。これに関しては先生というよりET、WOCナース（創傷管理・ストーマ・失禁専門の看護師）の方が詳しいと思います。創傷被覆剤に関する情報は金沢大学医学部保健学科　褥瘡研究室のHPが詳しいです。

引用文献＆参考
1.経皮内視鏡的胃瘻造設術(PEG)後の栄養状態と血中微量元素・マグネシウムの動態について高橋美香子、堀内隆三、佐藤満雄　総合臨床Vol.46 No.11 1997:12 pp3007−3013
2.老年者経皮内視鏡的胃瘻造設術と微量元素欠乏症-病体と対策-　津川　信彦　老年消化器病　1997 Vol.9(1)pp.7-9
3.代謝・栄養管理のてびき
ビタミン・微量元素欠乏症　久保宏隆　青木照明　別冊・医学のあゆみpp.25-32
4.在宅静脈栄養法に用いられるカテーテルの挿入と維持　西正晴　　田代征記　臨床外科　Vol.54 No.9 1999 pp.1169-1173
5.在宅静脈栄養法の合併症とその対策　吉田祥吾、田尻鉄郎　山崎国司、白水和雄　臨床外科　Vol.54 No.9 1999 pp.1185-1190
6.脂肪乳剤によるIVHカテーテル閉塞物の解析と閉塞予防についての実験的検討　保木昌徳、　井上善文高尾哲人、　岡田正　日外会誌　27臨時増刊：　218、1994
7.肺塞栓症の急性治療　東海林哲朗、　奈良理　森和久　伊藤靖　浅井康文　金子正光　ICUとCCU　Vol.23(9)1999 pp.679-687
8.（米国疾病予防センターより出されている院内感染に対するガイドラインで非常に多項目に渡る感染防止のためのガイドラインであり日本でもこのガイドラインを基に感染管理のガイドラインが作成されている。ＣＤＣガイドラインや院内感染対策については福岡大学病院　感染対策室のＨＰが詳しいです。
9.術後感染症阻止薬の選択理論と実際　下部消化管手術竹末芳生、横山隆　　臨床外科　55(7) pp.835-840,2000
10.消化器手術直後の皮下膿瘍切開創に対するアルゴダームの使用経験　塚田邦夫、田沢賢次　他　新薬と臨床第44巻第4号pp77-85　平成7年4月10日
11．創傷被覆材アルゴダームの各種創傷における臨床成績　塚田貞夫、　塚田邦夫　他　Prog Med 14:pp.47-60,1994
12．閉鎖性ドレッシング法による褥創治療　塚田邦夫　Geriatric Medicine Vol.34 No.8 1996-8 pp.1045-1051
13.化膿創にアルギン酸カルシウムドレッシング材は使えるか塚田邦夫 Prog Med 14:pp.136-147,1994
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